Плохая терапия. Почему дети не взрослеют

Глава 10

. Не жалейте розги, лечите ребенка

Мааян не мог сидеть спокойно, говорила его воспитательница в детском саду. Он был неусидчив, неаккуратен, любопытен, но при этом мечтателен. По настоянию воспитательницы родители Мааяна отвели его к врачу, который сразу же согласился: у мальчика "тяжелая" форма СДВГ.

Мааян "не родился. Он появился как из пушки", - сказал мне его отец, Яков Офир. Очень энергичный, невнимательный в школе, пространственный, неорганизованный, беспорядочный, склонный терять свои вещи, Мааян соответствовал всем диагностическим критериям. Врач посоветовал четырехлетнему мальчику немедленно начать принимать Риталин.

Именно такие советы Офир давал родителям в своей клинической терапевтической практике за пределами Иерусалима. "Риталин поможет вашему сыну перестать чувствовать себя тупым", - вспоминает Офир, говоря одной матери. "Его самооценка постоянно подвергается нападкам. Если не лечить его лекарствами, он вырастет с чувством чрезмерной вины за все свои проступки". В то время Офир считал, что это хороший совет.

Но, столкнувшись с перспективой лечения собственного ребенка, он обнаружил, что внезапно попал под град сомнений. Что же такое СДВГ на самом деле? Он понял, что не знает.

Будучи академическим психологом в Технионе, ведущем исследовательском институте Израиля, Офир начал читать. Он хотел узнать природу расстройства, от которого страдают более 15 процентов мальчиков в Америке. Осторожность уступила место озабоченности. Чем больше он читал, тем больше убеждался в двух вещах: СДВГ, характеризующийся чрезмерной возбудимостью и отвлекаемостью, не соответствует стандартному определению "расстройства". А риталин - это не решение проблемы.

В аномальной психологии существует "4D", рассуждает Офир: отклонение, дистресс, дисфункция и опасность. СДВГ не соответствует ни одному из них. СДВГ встречается более чем у 10 процентов жителей США и у 20 процентов израильских детей и молодых взрослых, СДВГ не является редким или "девиантным".

СДВГ также не вызывает у ребенка дистресса. Эти дети не представляют реальной опасности, отметил Офир, - ни для окружающих, ни для себя. Что касается дисфункции, то "да, детям с чертами, похожими на СДВГ, вероятно, будет трудно учиться в школе", - допускает он. "У них будут снижены способности к учебе, по крайней мере в том виде, в котором школы построены сегодня - сидеть долгие часы в классе, слушая порой скучные лекции. Возможно, это не подходит ни одному ребенку, но это не подходит детям, которые более энергичны и более рассеянны".

Настоящее расстройство мешает вести нормальную жизнь, говорит Офир. Но черта характера, из-за которой трудно сидеть неподвижно в течение долгих часов? Что ж, есть множество профессий, в которых широкое осознание возможностей и опасностей может быть даже преимуществом. Например, в венчурном капитале или в армии.

"Могут ли эти дети сами одеваться? Могут ли они научиться принимать душ? Могут ли они выполнять основные миссии, основные задачи дня? Конечно, могут", - сказал Офир. "При депрессии, например, человек может быть прикован к постели. Ему так трудно встать с постели, что он не ходит на работу. Таким образом, вы видите нарушение функции. При СДВГ этого нет". Стимулирующие препараты - это мощные психоактивные средства, которые преодолевают гематоэнцефалический барьер, - пояснил мне Офир, имея в виду класс препаратов, в который входят Ritalin, Adderall, Concerta и Strattera. Исследования показывают, что стимуляторы создают высокий риск зависимости и привыкания. Стимуляторы также могут стать менее эффективными с течением времени - это означает, что ребенку может потребоваться принимать все большие дозы, чтобы достичь первоначального эффекта. Хуже всего то, что в отличие от методов, изменяющих поведение, прекращение приема стимуляторов возвращает ребенка на исходную позицию, да еще и с дополнительным бременем синдрома отмены. Основываясь на своих исследованиях, Офир написал статью для левой газеты Haaretz под названием "СДВГ - не болезнь, а риталин - не лекарство". Последовала вирусная реакция. По словам Офира, один из ведущих исследователей СДВГ в Израиле написал письмо в министерство здравоохранения, угрожая его лицензии.

Но Офир не отступил. Он обратился к работам Томаса Армстронга, американского академического психолога, который, скептически относясь к назначению детям стимуляторов, разработал нелекарственные стратегии управления гиперактивностью у детей. В 2022 году Офир опубликовал собственную книгу с тем же названием, что и его скандальная статья.

К тому времени Мааяну было десять лет. Офир говорит, что они с женой успешно лечили СДВГ Мааяна с помощью ряда поведенческих модификаций: работы по дому, дисциплины и структуры. Офир говорит, что это помогло Мааяну добиться успеха. Мааян каждый день сам готовит себе обед, разгружает посудомоечную машину после каждого цикла и провожает свою младшую сестру до школьного автобуса. По словам Офир, Мааян никогда не будет таким, как другие дети: он всегда будет полон энергии, отвлекаться и погружаться в глубокие раздумья. Это более чем устраивает Офиров.

Лекарство от плохих чувств

Офир успешно избежал медикаментозного лечения СДВГ у своего сына, прибегнув к программе модификации поведения. А как насчет тревоги и депрессии? Стоит ли вообще сопротивляться их изгнанию с помощью лекарств?

Я спросил профессора психологии из Нотр-Дама Скотта Монро, эксперта по депрессивным расстройствам, что он думает о том, чтобы подсаживать подростков на антидепрессанты. "Мое личное мнение таково: я бы очень сомневался, стоит ли это делать".

Почему?

"Потому что это сильные наркотики, а мозговые системы не успевают сформироваться в подростковом возрасте. У мужчин передние отделы мозга не срастаются почти до середины двадцатого года, и здесь есть индивидуальные различия. Я не биолог и не знаю, насколько сильно это может повлиять на развитие мозга. Но кажется, что это лучшие годы. Я бы хотела найти альтернативные варианты, прежде чем внедрять это".

А как насчет противотревожных препаратов? Эффективны ли они? Я спросил Стива Холлона, профессора психологии Университета Вандербильта и эксперта по лечению депрессии. "Они примерно так же эффективны, как алкоголь, и лишь немного сильнее вызывают привыкание, - сказал он. Они притупляют боль; они не исправляют и не лечат - то есть, если вы когда-нибудь прекратите их прием, берегитесь".

В отличие от взрослых, решивших начать курс приема психотропных препаратов, подростки, принимающие лекарства, могут так и не узнать, смогут ли они справиться с жизнью в полную силу. Если мы не позволим подросткам столкнуться с рогатками и стрелами неистовой фортуны, они могут так и не научиться противостоять им. Они могут стать очень похожими на молодых людей, прибывающих в кампусы наших колледжей, - тех, кто движется к нервному срыву.

Я начал задумываться о том, не могут ли подростки, принимающие антидепрессанты, потерять что-то из полноты социализации - ориентироваться среди сверстников, завоевывать привязанность и испытывать ее, терпеть обиды и выкарабкиваться. Могут ли годы, в течение которых их психическое оборудование находилось под командованием лекарств, быть годами, которые они не прожили в полной мере? И если да, то не будут ли многие из них казаться намного моложе, чем они есть?

Я спросил Холлона, что мы ожидаем увидеть в обществе, которое без разбора сажает угрюмых подростков на антидепрессанты, а нервных - на противотревожные препараты.

"О, они бы не научились справляться с этим", - сказал он.

Тревога и даже депрессия могут быть полезны для нас

Устранение тревоги и депрессии - это не только побочные эффекты. Помимо потери социализации и обучения преодолению социальных стрессов. Это еще и потеря пользы, которую приносят тревога и депрессия. Вы правильно поняли: тревога и депрессия существуют не просто так.

Тревога - это предвосхищающий страх, опасение, что опасность еще не наступила. Все эксперты по тревожности, с которыми я беседовал, соглашались: тревожность - это не так уж и плохо.

Эволюционные психологи считают, что тревога возникла для того, чтобы мы были более бдительны в ситуациях, когда за кустом может притаиться тигр. "Возбуждение перед лицом опасности увеличивает шансы на спасение, а значит, дает нам очевидное селективное преимущество", - объясняет эволюционный психиатр Рэндольф Нессе в своей увлекательной книге "Хорошие причины для плохих чувств". Предвидение опасности выигрывает время и дает нам дополнительные возможности для ухода от вреда.

Депрессия тоже не так уж плоха, и у нее тоже есть своя цель: защитное отключение системы, часто после того, как мы одержали верх, что позволяет нам перестроиться и обдумать другой подход. Таким образом, мы отстраняемся от того, что причинило нам вред, и подводим итоги.

Когда депрессия возникает после значительной неудачи или потери, она подавляет нашу склонность действовать, прежде чем мы совершим необдуманный поступок: побежим за парнем, который нас бросил; накричим на начальника, который нас уволил; бросим хорошие деньги на плохие; или совершим идиотские поступки в условиях отказа. Эволюционные психологи часто утверждают, что "депрессивный эпизод - это один из способов ухода от того, что они называют "неблагоприятной ситуацией", - говорит Монро. Когда вы потерпели неудачу или проиграли, иногда лучшее, что вы можете сделать, - это сидеть и зализывать раны".

Смог бы кто-нибудь из нас добиться наилучших результатов, если бы не боялся провала? Тревогу связывают с креативностью, интеллектом и тем, что она помогает нам быстро выйти из плохой ситуации . Оно также может помочь нам сделать воспоминания более четкими; предрождественская нервозность помогает создать воспоминания о Рождестве на всю жизнь. Воспоминание о первом поцелуе может остаться с вами навсегда из-за тревоги, которая его вызвала.

Когда одна из этих тесно связанных реакций на опасность становится чрезмерной - когда тревога или депрессия мешают вам функционировать, - это может перейти на уровень расстройства. Если ваша внутренняя "дымовая сигнализация", как назвал ее Нессе, постоянно сигналит, когда пожара нет, это ничему не помогает. Это "дисрегуляция нормальной защиты", - говорит Нессе.

Но в целом тревога и депрессия - это здоровая реакция на жизненные угрозы и неудачи. И те, и другие могут доставлять дискомфорт и, если они мешают нормальному функционированию, являются расстройством. Но сами по себе тревога и депрессия не являются дисфункцией. Только если вы испытываете хроническую тревогу или депрессию, которую не можете преодолеть другими способами, вы можете начать рассматривать возможность фармацевтического вмешательства.

Если же ваша депрессия вызвана несчастливыми отношениями, работой, на которой вы чувствуете себя в ловушке, расставанием или смертью любимого человека, это может считаться "депрессией", но не обязательно патологической. Прием лекарств для борьбы с печалью может подорвать вашу решимость изменить свою жизнь к лучшему или сделать то, что поможет вам не просто выкарабкаться, но и исцелиться. Принимая антидепрессанты, вы можете почувствовать себя в мире со своими печальными обстоятельствами, но при этом у вас может снизиться вероятность их исправления.